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PROYECTO DE RESOLUCIÓN Nº 22463. FECHA 12-07-2017. PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO

 

LA LEGISLATURA DE LA PROVINCIA DE CÓRDOBA

RESUELVE

Dirigirse a la Administración Provincial de Seguro de Salud, en virtud de lo dispuesto por el Artículo 102 de la Constitución de Córdoba, para que informe en un plazo no mayor a siete (7) días de recibido sobre la cobertura en cuanto al Programa Médico Obligatorio (PMO).

  1. Si la Administración Provincial de Seguro de Salud se encuentra sometida al Programa Médico Obligatorio (PMO) y/o al Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOe)
  2. Si la respuesta al punto 1 es negativa explicite:

a)   Cuáles son las razones por las que Apross no se somete a dichos programas.

b)   Cuál es el programa o plan equivalente al PMO/PMOe fijado por APROSS y cómo se determinan las prestaciones obligatorias mínimas que cubre a sus afiliados. Adjunte planilla de prestaciones.

3.   Cuál es la cantidad de amparos presentados contra  Apross durante los últimos 3 años. Adjunte detalle por año, por mes y motivo del amparo. Así mismo, adjunte detalle de los casos en que la justicia ha hecho lugar a los amparos y en los que ha denegado. Situación actual de los mismos.

 

 

Liliana Montero

Legisladora Provincial

FUNDAMENTOS

El Programa Médico Obligatorio (PMO) creado mediante Resolución Nº 939/00 (2000) del Ministerio de Salud de la Nación es un programa que estipula una canasta básica de prestaciones a través de la cual los beneficiarios tienen derecho a recibir prestaciones médico asistencial. Se consideran prestaciones básicas esenciales “las necesarias e imprescindibles para la preservación de la vida y la atención de las enfermedades”. Luego de la crisis del año 2001, muchas empresas de salud cerraron sus puertas y por lo tanto, muchísimos ciudadanos se quedaron sin la cobertura de planes médicos básicos y necesarios para ellos y para sus hijos; fue entonces que el Ministerio de Salud de la Nación creo el Programa Médico Obligatorio (PMO) que garantizaba a toda la población el acceso a estos servicios y prestaciones esenciales.  A su vez, en otro decreto (486/02) de emergencia en salud, y dentro del marco del PMO, sostenía que el Sistema Nacional de Seguro de Salud debía garantizar la equidad, la universalidad y la solidaridad para todos sus beneficiarios.

Bien simple, todas las obras sociales, seguros de salud, prepagas, etc. deben contar con -al menos- estas prestaciones. Deben brindar las prestaciones del Programa Médico Obligatorio y otras coberturas obligatorias, sin carencias, preexistencias o exámenes de admisión.

Sin embargo, y tal como venimos viendo desde hace un tiempo, la Apross tiene de los más rebuscados argumentos para “zafar” de la cobertura de distintas prestaciones a sus afiliados que, por supuesto, se enteran al momento de necesitarlas.

Uno de los principales fundamentos en los que se ampara la Apross es en que no es una obra social. Transcribimos el detalle de su portal web[1]:

“La Administración Provincial de Seguro de Salud es una entidad autárquica con individualidad financiera. Su función es la de organizar y administrar un sistema de seguro de atención médica para los habitantes de la provincia de Córdoba, con el fin de organizar la salud de la población mediante coberturas de atención médica con el aporte solidario de todos sus afiliados”.

Llamativo el párrafo que sigue:

“Es la obra social de la provincia de Córdoba, que pretende ser el eje para el Seguro Provincial de Salud. Su objetivo como organización es el de brindar la mayor cobertura y la excelencia en la administración de la atención médica, con un sistema solidario y proporcional a todos los afiliados, mejorando día a día las coberturas asistenciales y eliminando el pago de plus adicionales”.

A este mismo argumento recurrió la “no obra social” Apross para no cubrir la cirugía plástica de mamas de Jaqueline Muriado; la resolución dice que la Ley 26.743 (de identidad de género) no es aplicable a la Apross justamente porque no es una obra social. Además, agrega que el organismo no está adherido a la ley 23.660 del Sistema Nacional de Salud ni a la ley 23.661, que regula el régimen de las obras sociales. Por ende, no está alcanzado por el Programa Médico Obligatorio (PMO), tampoco.

Ahora bien, nos remontemos a marzo del año 2015. Fertilidad asistida: ordenan cobertura a mujer de 50 años”, titulaba La Voz del Interior[2]. El caso tuvo la siguiente discusión legal:

La ley 26.862 de acceso a la reproducción asistida obliga a las prepagas y a las obras sociales a cubrir tratamientos sin fijar límites de edad para la mujer. Para Apross, esa ley resultaba inaplicable al caso porque la obra social es una entidad autárquica provincial que se rige por la normativa provincial. Sin embargo, la sentencia, en manos del Juez Provincial Rafael Garzon, resolvió que la ley nacional es de orden público y, por lo tanto, imperativa incluso para la obra social de la provincia.

Vale la pena transcribir el detalle que publicaba el diario de ese día respecto a la sentencia:

“Concretamente, Garzón, juez de primera Instancia y 10° Nominación en lo Civil y Comercial de Córdoba, ordenó a la Administración Provincial de Seguro de Salud (Apross) a cubrir “al ciento por ciento el pedido de tratamiento de fertilización in vitro con donación de óvulos a efectuarse a los actores, en la institución Nascentis, con su médico César Sánchez Sarmiento, en la fecha que el facultativo indique como la adecuada, hasta poder tener un hijo”.

Apross fue pionera en cubrir tratamientos de fertilización en 2009 a través de la ley provincial 9.695. Sin embargo, la reglamentación de la norma es restrictiva comparada a la ley nacional de acceso a la reproducción asistida (26.862), sancionada en 2013. Apross fija como límite la edad de 41 años de la mujer y no prevé la cobertura de tratamientos con material genético ajeno a la pareja.

En cambio, la ley nacional no establece límite etario y prevé en su reglamentación restricciones en la cobertura de hasta tres tratamientos con técnicas de alta complejidad, como la que necesita la mujer beneficiaria. 

El fallo fue incluso más allá de la norma argentina y no dispuso ningún límite de intentos al disponer que se realice “hasta poder tener un hijo”.

El juez declaró inconstitucional la ley y su reglamentación “pues se aparta de manera ilegal de los preceptos que amparan el derecho a la salud consagrados constitucionalmente”, dice el fallo. Y estableció que la “norma que regula el sistema de fertilización humana asistida (26.862) es imperativa”.

Cada frase, cada palabra de la resolución tiene estrecha relación con lo sucedido en el caso de Jaqueline: “la ley nacional es de orden público y, por lo tanto, imperativa incluso para la obra social de la provincia”.

Otro caso sobre cobertura en fertilización asistida, que obtuvo un fallo a favor del Apross, llama la atención. Si bien el tribunal rechazó el pedido de una mujer de 49 años para realizar la fertilización con óvulos ajenos a través de APROSS, el dictamen de la Cámara Primera de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Córdoba dice que la prestación no está contemplada en el PMO.

Los vocales Guillermo Tinti y Julio Sánchez Torres rechazaron el amparo. Apross no deberá cubrir ese tratamiento. Según se desprende del fallo, la Cámara consideró inapropiado el pedido ya que la prestación solicitada no está contemplada en la legislación actual ni en el Programa Médico Obligatorio (PMO)”[3].

Es decir, APROSS no debe cubrir ese tratamiento porque no está incluido en el las prácticas que se consideran fundamentales y esenciales dentro del Programa Médico Obligatorio y no porque NO SEA UNA OBRA SOCIAL.

El tema que nos compete en este pedido de informes tiene que ver con esta laguna legal entre lo que cubre y no cubre la APROSS; cualquiera sea la denominación que se le quiera poner, cualquiera sea la legislación que tenga su fundación. Como representantes de los cordobeses y como ciudadanos, exigimos se nos explique claramente qué prestaciones cubre la APROSS.

Todos estos casos nos van notificando también de la cantidad de amparos que los afiliados al Apross van presentando para poder acceder a lo que por derecho les corresponde y en ese sentido nos damos con que en el año 2016 se han presentado 126 demandas contra el Apross, es decir una demanda cada dos días, según informe presentado por un matutino local.[4]

Señor Presidente, todas las semanas nos anoticiamos de los problemas que deben padecer los afiliados al Apross, todas las semanas vemos a ciudadanos de Córdoba recurrir a los medios masivos para que el Apross se notifique de que debe dar respuesta, todas las semanas se presentan amparos y nos parece que es necesario empezar a poner blanco sobre negro, porque es precisamente por estos hechos que nos venimos a enterar de los vericuetos legales a los que recurre Apross para evadir la responsabilidad de la cobertura. La salud no puede ser la variable de ajuste de la Administradora, en todo caso que el ajuste sea sobre los negocios que algunos con cercanía al poder hacen.

Liliana Montero

Legisladora Provincial


[1] http://www.apross.gov.ar/index.asp

 

[2] http://www.lavoz.com.ar/ciudadanos/fertilidad-asistida-ordenan-cobertura-mujer-de-50-anos

 

[3] http://diaadia.viapais.com.ar/cordoba/apross-no-debera-pagar-fertilizacion-con-ovulos-ajenos

 

[4] http://www.lavoz.com.ar/ciudadanos/apross-cada-vez-mas-reclamos-van-la-justicia